February 3, 2014

Ομαδική Αίτηση Συμμετοχής – Αγώνισμα * 1 km

ΟΜΑΔΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ


Αγώνισμα * 1 km – κόστος συμμετοχής 3 ευρώ


Παρακαλούμε συμπληρώστε όλα τα πεδία που ακολουθούν και πατήστε το πλήκτρο καταχώρησης


Ομάδα / Σύλλογος / Σχολείο


Προσωπικά Στοιχεία

Επώνυμο (απαραίτητο)

Ονομα (απαραίτητο)

Όνομα Πατρός (απαραίτητο)

Ημ/νια Γέννησης (21/11/2011)(απαραίτητο)

Φύλο (απαραίτητο):
ΆνδραςΓυναίκα


Στοιχεία Επικοινωνίας

Διευθυνση (απαραίτητο):

TK (απαραίτητο):

Πόλη (απαραίτητο):

Νομός (απαραίτητο):

Σταθερό Τηλέφωνο (απαραίτητο):

Κινητό Τηλέφωνο (απαραίτητο):

email (απαραίτητο):

Υπεύθυνη Δήλωση:
Συμφωνώ
Συμμετέχω στη διοργάνωση με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο. Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία και συναινώ στην ελεύθερη χρήση του ονόματος/εικόνας μου από τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης, τον Σύλλογο Φίλων Αυτιστικού Ατόμου ‘’Αυτισμός - Ελπίδα’’, της Μονάδας Αυτιστικού Ατόμου ‘’ΕΛΠΙΔΑ’’ και των χορηγών του Αγώνα για προωθητικούς λόγους. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και τις σχετικές πληροφορίες και τις αποδέχομαι.